Jesteś tutaj

Karta Badania Profilaktycznego

Szanowni Państwo
Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy, że:
1.   Administratorem przesyłanych danych jest Centrum Medycyny Rodzinnej GUMED Sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku , ul. Dębinki 7 80-211 Gdańsk.
2.   Celem przetwarzania Państwa danych osobowych jest realizacja zadań związanych z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
3.   Państwa dane osobowe są zabezpieczone zgodnie z obowiązującymi przepisami, a ich odbiorcami mogą być podmioty uprawnione do ujawnienia im danych na mocy przepisów prawa oraz podmioty przetwarzające dane osobowe w ramach świadczenia usług dla administratora.
4.   Nie przewiduje się przekazywania Państwa danych do państw spoza Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub instytucji międzynarodowych ani przetwarzania danych osobowych w celu innym niż cel, w którym dane osobowe zostały zebrane.
5.   Decyzje dotyczące Państwa danych osobowych nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany.
6.   Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z klasyfikacji archiwizacyjnej.
7.   Macie Państwo prawo do: ochrony Waszych danych osobowych, informacji o zasadach ich przetwarzania, dostępu do nich i uzyskania ich kopii, sprostowania, wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz powiadomienia każdego odbiorcę o sprostowaniu lub ograniczeniu przetwarzania. Przysługuje także Państwu prawo do niepodlegania zautomatyzowanemu przetwarzaniu Waszych danych, prawo kontaktu z Inspektorem ochrony danych iodcmr@gumed.edu.pl oraz prawo do odszkodowania za szkodę majątkową lub niemajątkową w wyniku naruszenia przepisów RODO.

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO
Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami
Numer PESEL o ile został nadany, a w przypadku jego braku nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość i datę urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA
Dane identyfikacyjne miejsca pracy / pobierania nauki
* W razie braku skierowania od pracodawcy / placówki dydaktycznej i informacji o czynnikach szkodliwych i uciążliwych badanie profilaktyczne nie powinno być podejmowane
proszę wpisać jakie:
 Nazwa i adres pracodawcy / placówki dydaktycznej Stanowisko pracy / nauki Okres atrudnienia / naukiCzynniki szkodliwe / uciążliweOkres zatrudnienia / nauki w narażeniu
1
2
3
4
5
Nr. z wykazu chorób zawodowych:
Z jakiego powodu ?
opis skutków zdrowotnych wypadku:
stopień, przyczyna (symbol niepełnosprawności)
BADANIE PODMIOTOWE
Proszę podać opis
Proszę podać opis
Proszę podać opis
Proszę podać opis
Proszę podać opis
Proszę podać opis
Proszę podać opis
Proszę podać opis
Proszę podać opis
Proszę podać opis
Proszę podać opis
Proszę podać opis
Proszę podać opis
Proszę podać opis
Proszę podać opis
Proszę podać opis
Proszę podać opis
Proszę podać opis
W szczególności pod kątem występowania alergii (astmy), cukrzycy, choroby psychicznej, choroby serca, nadciśnienia tętniczego i nowotworów.
proszę podać ilość papierosów wypalanych dziennie:
proszę podać ilość papierosów wypalanych dziennie:
BADANIA DO CELÓW SANITARNO-EPIDEMIOLOGICZNYCH
CAPTCHA
Proszę przepisać poniższy tekst
Image CAPTCHA
Przepisz powyższy tekst z obrazka.